Symptomatik

Die Symptomatik des VUR ist die des Harnwegsinfektes im Kindesalter.
Leitsymptome von Harnwegsinfekten sind: Fieber, unklare Unterbauchschmerzen, Inkontinenz.

Diagnostik

Beim Kleinkind von den Eltern zu erheben bzw. im Kindesalter ab 5 bis 6 Jahren und von Jugendlichen selbst. Die Fragen des Untersuchers zielen auf die oben beschriebene Symptomatik.

Uroflowmetrie

  • Abbildung 6:
  • Uroflowmetrie

Miktionsvolumen: z.B. 150ml, Maximaler Flow: z.B. 20ml/sec.
Die Messung des Harnstrahls dient einerseits der Verifikation anamnestischer Angaben, andererseits beweist er insbes. das Vorliegen einer subvesikalen Obstruktion oder einer neurogenen Störung (Abbildung 6).

Harnröhrenkalibrierung, z.B. bei auffälligem Miktionsmuster. Von Bedeutung ist dabei der Normalwert der Harnröhrenweite entsprechend dem Lebensalter des Kindes. Beim Kind besteht eine Korrelation zwischen Alter und Harnröhrenweite. Als Faustregel für die Normalwerte des distalen Harnröhrensegmentes im Kindesalter gilt die Summe aus Alter plus 10, angegeben in Charriere.

Wegen des Zusammenhanges zwischen vesikoureteralem Reflux und kindlicher Nephropathie ist eine frühe Abklärung der Refluxursache notwendig, um rechtzeitig geeignete therapeutische Maßnahmen einleiten zu können (s. Natürlicher Verlauf und Therapie). Die Ablauffolge der möglichen diagnostischen Maßnahmen hängt von verfügbaren Methoden im klinischen Umfeld ab und erfordert darüberhinaus eine enge Kooperation von Pädiatern, Nephrologen/Urologen, Nuklearmedizinern und Radiologen.

Bilgebende Verfahren

Mit Hilfe der pränatalen Sonographie kann ein vesikoureteraler Reflux bereits frühzeitig entdeckt und postnatal ohne Zeitverlust abgesichert werden (Abbildung 7).
Bei Knaben sollte beim ersten Fieberhaften Harnwegsinfekt, bei Mädchen spätestens beim ersten Rezidiv eine bildgebende Diagnostik zum Ausschluss eines VUR bzw. einer kleinen Niere (z.B. Refluxnephropathie) erfolgen.
Erstuntersuchungsmethode ist immer der Ultraschall (Sonographie) der Nieren und ableitenden Harnwege (Harnblase) (Abbildung 8, s. Abbildung 22).
Die Untersuchung der Harnblase erfolgt im gefüllten Zustand (Beurteilung von Wanddicke, Form, Divertikel).

  • Abbildung 8:
  • In der Sonographie der Nieren rechts Pyelektasie (Abflussbehinderung oder Reflux?)
  • Abbildung 10: Miktionszystourethrogramm bei vesikoureteralem Reflux
  • a,b: II-III-gradig
  • c: V-gradig
a  b 

Weitere bildgebende Verfahren sind die Nachweismethoden des VUR wie Miktionssonographie, Miktionszysturethrogramm sowie nuklearmedizinische Verfahren, Nierenfunktionszintigraphie - NFZG bzw. statische Nierenszintigraphie - DMSA und unter Umständen das Ausscheidungsurogramm. Zur Methode bzw. Aussagekraft der verschiedenen Verfahren siehe das Kapitel bildgebende Verfahren bzw. den Algorithmus zur Refluxzystographie (s. Bildgebende Verfahren).

Die Abbildung zeigt die anerkannten bildgebenden Methoden und deren zeitlichen Einsatz im Umfeld der klinischen Verlaufskontrollen des Krankheitsbildes. Diese Prozeduren zielen darauf ab, mit einem VUR einhergehende wahrscheinliche Nierenschädigungen rechtzeitig abzuwenden (Abbildung 9).
Die Ausscheidungsurographie mit Leeraufnahme kommt bei sonographisch festgestelltem Harnstau und Verdacht auf Urolithiasis bzw. bei verschiedenen Nierenfehlbildungen zur Beurteilung des Harnleiterverlaufes in Frage.

In dem Zusammenhang richtet sich das methodische Vorgehen danach, ob und in welchem Grad ein VUR ohne einen begleitenden Harnwegsinfekt oder nach bzw. während eines Harnwegsinfektes(rechts) diagnostiziert wurde (Abbildung 11ab).

Bei einem niedriggradigen VUR (Grad I - III) ohne Harnwegsinfekt stehen sonographische Verfahren im Vordergrund, wenn im Krankheitsverlauf keine Komplikationen aufgetreten sind. Höhergradige oder mit einem Harnwegsinfekt einhergehende Refluxe machen den Einsatz von strahlenbelastenden (nuklearmedizinische oder radiologische) Vorgehensweisen erforderlich.
In den Refluxgraden I bis III kann man auf ein radiologisches Miktionszysturethrographie verzichten.
Im Vordergrund stehen sonografische Verfahren, auch zur Refluxbestimmung, die durch wenig strahlenbelastende nuklearmedizinische Methoden ergänzt werden können.

Folgt man aber Sigel, so ist das röntgenonologische MCU noch immer der Goldstandard in der Diagnostik des VUR (Abbildung 10) Literatur:Sigel, A., Ringert, R.-H.: "Kinderurologie", 2. Auflage, Springer Berlin, 2001. Zumindest gilt das in den Refluxen von Grad IV bis V.

Der Algorithmus zeigt die Indikationen des MCU sowie die Vor- und Nachteile der verschiedenen Verfahren auf (Abbildung HG1).

Anhand von drei Beispielen wird die Diagnostik des VUR mit MCU und NFSZ bei primär auffälligem Sonographiebefund bzw. Klinik (rezidivierender Harnwegsinfekt) demonstriert.