Konkremententfernung bei Fehlbildungen im Bereich der ableitenden Harnwege

• Abbildung 10: Multiple Harnsteinbildung rechte Niere und Ureterstenose bei einem 12jährigen Jungen
• 1. Nierenübersicht
  2. Ausscheidungsurogramm
  3. Entfernte Nierensteine

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• Abbildung 11:
• 1. Röntgen-Leeraufnahme und Nierenbeckenausgusssteine beiderseits nach operativer Entfernung und Ureterabgangsplastik (Patient 4 Jahre)
  2. Röntgen-Leeraufnahme und einseitiger operativ entfernter Nierenbeckenausgussstein (Patient 12 Jahre)

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• Abbildung 12: Operation der Nierenbeckenausgusssteine in der Methode nach Gil-Vernet und einzelnen Nephrotomien
• 1. Präparation und Eröffnung des Nierenbeckens, Extraktion des Konkrementes
  2. Nephrotomieschnitte über den steintragenden Kelchen, Naht der multiplen Nephrotomien und der Pyelotomie

Bei gleichzeitig bestehenden morphologischen Veränderungen (z.B. Ureterabgangsstenose) ist die perkutane Nephrolitholapaxie (PNL) mit Schlitzung der Engstelle bzw. eine offene Operation nach Anderson-Hynes mit Steinentfernung und plastischoperativer Korrektur der Obstruktion bzw. laparoskopische Verfahren angezeigt.
Das nachstehende Beispiel zeigt eine rechtsseitige proximale Ureterstenose mit multipler Rezidivsteinbildung (Zustand nach Pyelolithitomie) bei einem 12 Jahre alten Jungen. Die Steinentfernung wurde hier kombiniert mit einer Ureterabgangsplastik (Abbildung 10).

Komplette Nierenbeckenausgusssteine sind im Kindes- bzw. Kleinkindesalter endourologisch bzw. durch Stoßwellenlithotripsie nicht unproblematisch zu behandeln (unter Umständen mehrfache Sitzungen!). Deshalb kann hier die individuelle Abwägung einer offenen Operation ratsam sein (Abbildung 11) Literatur:Bichler, K.-H., Lahme, S., Strohmaier, W.L.: "Indications for Open Stone Removal of Urinary Calculi", Urol Int 59, 102-108, 1997.

Zur operativen Entfernung großer Nierenbeckenkelchausgusssteine wird in der Technik nach Gil-Vernet zunächst das Nierenbecken eröffnet und der Hauptteil des Nierenbeckenausgusssteins entfernt. Einzelne Kelchkonkremente müssen in separaten kleinen Nephrotomien gezielt entfernt werden (Abbildung 11, 12).
Auf die in früheren Jahren angewandte Hypothermie wird heute im Allgemeinen verzichtet Literatur:Bichler, K.-H.: "Operative und endoskopische und instrumentelle Harnsteinentfernung" in Vahlensieck, W.: "Das Harnsteinleiden", Springer Berlin, 1987.

Auch bei dieser Jugendlichen Patientin haben wir uns mit Rücksicht auf die Größe des Konkrementes bzw. die Harnleiterabgangsenge zur offenen Steinentfernung und Ureterabgangsplastik entschlossen (Abbildung 13).

Die offene Operationsmethode ist bei ausgedehnten Nierenbeckenkelchausgusssteine zwar effektiv, zeigt allerdings im postoperativen Verlauf insbesondere nach anatrophischer Nephrolithotomie, Einschränkungen der Nierenfunktion. Gough &Baillie konnten bei 8 von 9 operierten Kindern die Steine vollständig entfernen. Die postoperative Kontrolle der Nierenfunktion mit Szintigraphie 99mTC-DMSA (dimercapto-succinic acid) ergab aber eine mehr als 5%ige Funktionseinschränkung. Literatur:Bichler, K.-H. et al: "Das Harnsteinleiden", Lehmanns Media Berlin, 2007

Gough, D. C. S., Baillie, C. T.: "Paediatric anatrophic nephrolithotomy: stone clearance at what price?", BJU Int. 85: 874-878, 2000.

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• Abbildung 13: 16jährige Jugendliche mit Nierenbeckenkelchausgussstein links bei Ureterabgangsstenose
• 1. Präoperative Sonographie
  2. Präoperatives Ausscheidungsurogramm
  3. Postoperatives Ausscheidungsurogramm

Bei "Steinnestern", insbesondere im Unterpol mit rezidivierender Konkrementbildung und immer wieder aufflammender Pyelonephritis kann auch eine Teilresektion notwendig werden (Abbildung 14a,b,c).

• Abbildung 15:
• Schematische Darstellung der Endopyelotomie. Messerfläche gelb markiert

Alternativ zur offenen Operation ist auch zur Steinentfernung bei Harnleiterenge eine Kombination aus perkutaner Nephrolitholapaxie und endoskopischer Schlitzung der Harnleiterengstelle möglich (Abbildung 15) (s. Therapie der Hydronephrose)